■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2021. 12. 3.>

공동주택 금연구역

[  ] 지정

[  ] 해제

동의서

※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다

□ 공동주택

(공동주택명)
(주 소)

□ 공동주택 금연구역 [   ]지정 ㆍ[   ] 해제 신청을 위하여 거주 세대의 동의 여부를 조사하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

□ 대상범위: 복도, 계단, 엘리베이터, 지하주차장

OOOO 공동주택의 금연구역 [   ]지정ㆍ[   ]해제 신청에

다음과 같이 동의합니다.

세대주			복도		계단		엘리베이터		지하주차장
동/호수	성 명	생년월일	찬성	반대	찬성	반대	찬성	반대	찬성	반대

「국민건강증진법」 제9조제5항에 따라 공동주택 세대주 2분의 1 이상이 금연구역 지정에 동의하는 경우에는 공동주택의 복도, 계단, 엘리베이터 또는 지하주차장의 전부 또는 일부를 금연구역으로 지정ㆍ해제를 신청합니다.

위 사항을 세대주가 작성하였음을 확인합니다.

년         월       일

작성자        성  명 (서 명)

비  고

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]