■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2015.12.31.>
[ ] 담배제조업자 [ ] 담배수입판매업자				국민건강증진부담금내역서( 월분)
제출인		명칭 또는 상호				사업자등록번호
		대표자 성명				생년월일
		주소 (전화: ) (팩스: ) (전자우편주소: )
자료제출 내용
품명		수량 궐련: 20개비 1갑 기준 전자담배: 니코틴용액 1밀리리터 기준	납부금액 ⓐ (단위: 원)				과오납금 ⓑ (단위: 원)			부담금액(ⓐ±ⓑ) (단위: 원)
「국민건강증진법」 제23조제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조의2제1항에 따라 국민건강증진부담금에 관한 자료를 제출합니다.
년 월 일
					제출인				(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 제조담배 출고실적(보세구역 반출실적)을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 과오납금을 증명할 수 있는 서류 1부(필요한 경우에 한정합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]