[별지 제12호서식] <신설 2002.3.4>													(1면)
발행번호					고지서 원부(세입징수관용) 년 월분						납부기한
회계연도			년								고지일자
납부자	성명·상호 납입자번호 주소								(세입징수관명) 국민건강증진기금출납명령관 국고계좌 : 189617
회계		국민건강 증진기금		소관					항			목
과목
납기내금액
가산금
납기후금액 (납기)
국민건강증진기금출납명령관															직인
140mm×110mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

										(2면)
발행번호				고지서 겸 영수증서(납입자용) 년 월분					납부기한
회계연도		년							고지일자
납부자	성명·상호 납입자번호 주소							(세입징수관명) 국민건강증진기금출납명령관 국고계좌 : 189617
과목
납기내금액						위 금액을 납부기한까지 한국은행, 국고수납대리점 또는 우체국에 납부하시기 바랍니다. 납부기한내 납부하지 않을 경우 10%의 가산금이 부가되며, 납부독촉을 받고도 납부하지 않을 경우 국세체납처분에 예에 따라 징수합니다.
가산금
납기후금액 (납기)
위 금액을 정히 영수합니다. 년 월 일
( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원					영수인
							국민건강증진기금출납명령관				직인

	(3면)
발행번호		영수필통지서(세입징수관용) 년 월분	납부기한
회계연도	년	고지일자
납부자	성명·상호 납입자번호 주소		(세입징수관명) 국민건강증진기금출납명령관 국고계좌 : 189617
회계	국민건강 증진기금	소관			항		목
과목
납기내금액		세입징수관 귀하 위 금액을 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일
가산금
납기후금액 (납기)
	( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원	영수인

	(4면)
발행번호		납부서(한국은행용) 년 월분	납부기한
회계연도	년	고지일자
납부자	성명·상호 납입자번호 주소		국고계좌 : 189617
회계	국민건강 증진기금	소관		관		항		목
과목
납기내금액		한국은행 귀하 위 금액을 수납·납부합니다. 년 월 일
가산금
납기후금액 (납기)
	( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원	영수인