■ 사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2024. 12. 24.>
사회재난 피해신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.												(3쪽 중 1쪽)
접수번호						접수일				처리기간
1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계: [ ]본인 [ ]부모 [ ]형제 [ ]기타( )
성명								주민등록번호
주소								휴대전화번호
2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다.
성명								주민등록번호
주소(사업장)
주거 형태				[ ]소유자(실거주), [ ]소유자(미거주), [ ]세입자, [ ]공공임대 세입자
연락처		이동전화									가입자정보			성명: 생년월일:
				통신사명	[ ]KT [ ]SKT [ ]LGU+ [ ]KT알뜰폰 [ ]SKT알뜰폰 [ ]LGU+알뜰폰 [ ]기타
		유선전화									가입자정보			성명: 생년월일:
세대주 여부				［ ]세대주 [ ]세대원				가족 수			명(본인 포함 주민등록상 세대원)
세대원 중 고등학생 수				( ) 고등학교 명 ( ) 고등학교 명
계좌번호				은행명: 계좌번호: 예금주:
도시가스 사용 여부				[ ]사용안함, [ ]사용 (가입자명: , 생년월일: )
3. 피해 내용
피해발생 일시
피해발생 장소
인명피해	신고			[ ]사망ㆍ실종, [ ]부상 (부상 정도: , 치료기관명: )
				[ ]사업피해 ([ ]휴업, [ ]폐업, [ ]실직)
	확정			[ ]사망ㆍ실종, [ ]부상(부상 정도: ), [ ]사업피해([ ]휴업, [ ]폐업, [ ]실직)
시설 피해	시설명			①			②		③				④
	총면적(소유+임차)			①			②		③				④
	면허ㆍ허가ㆍ 등록 번호			①			②		③				④
	피해 물량		신고	①			②		③				④
			확정	①			②		③				④
	피해 구분			①			②		③				④
	피해 원인			①			②		③				④
간접 지원	융자신청 여부			[ ]			[ ]		[ ]				[ ]
	국‧공유재산 및 국유림 사용 또는 대부 여부			[ ]			[ ]		[ ]				[ ]
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)
4. 간접지원		※ 간접지원 항목별 지원 여부는 간접지원 실시기관별 확인을 거쳐 결정됩니다.
자동차 소유 여부		[ ]예, [ ]아니오 * 자동차 검사 유효기간 만료일:
공공주택 임대 신청 희망 여부		[ ]예, [ ]아니오 ※ ｢재해구호법｣에 따른 이재민, 지방자치단체의 장이 긴급한 주거지원이 필요하다고 인정한 사람
위기가족 긴급지원 희망 여부		[ ]예, [ ]아니오 ※ 가족돌봄
심리지원 희망 여부		[ ]예, [ ]아니오 ※ 재난피해자 및 그 가족의 심리‧정서 지원
건강보험료 체납 여부		[ ]예, [ ]아니오
과태료 징수 유예 희망 여부		[ ]예, [ ]아니오 ※ 현재 부과된 과태료가 있는 경우로 한정합니다.
5. 확인사항
동일세대 신고 여부		[ ]신고, [ ]신고 안함	내용:
다른 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부		[ ]신고, [ ]신고 안함	내용:
「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제5조제2항 및 제4항에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
담당 공무원 확인 사항	1. 주민등록표 등본 2. 소득금액증명 3. 가족관계증명서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 3쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신고인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장, 특별자치도지사(관할 구역 안에 지방자치단체인 시ㆍ군이 있는 특별자치도의 도지사는 제외합니다. 이하 이 서식에서 같습니다), 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 확인, 생활안정지원 및 간접지원 등의 대상 여부 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주 생계수단 확인 및 융자 등의 간접지원을 위한 자료로 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제6조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제6조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다. 신고인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 생활안정지원 비용은 위의 신고 내용을 기초로 담당 공무원이 주 생계수단 등을 확인하여 지급합니다. 2. 위의 신고 내용이 사실과 다른 경우에는 지급받은 금액을 「재난 및 안전관리 기본법」 제66조의3제2항에 따라 즉시 반환해야 하며, 반환해야 할 반환금을 지정된 기한까지 반환하지 않으면 같은 조 제3항에 따라 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수합니다.
작성방법
1. 피해신고 대상은 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제3조제1항제1호에 따른 생활안정지원 및 같은 항 제2호에 따른 간접지원을 받으려는 해당 재난피해자를 말합니다. 2. 부상 정도는 의사의 진단 결과에 따른 주요사항(경미한 부상, 중상해 등)을 적되,「산업재해보상보험법 시행령」 제53조에 따른 장해등급을 판단할 수 있는 경우 그 장해등급을 적습니다. 3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현장 확인 후 유실/매몰/전파/반파/침수 중 해당하는 것을 적습니다. 4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현장 확인 후 적습니다. 5. 피해자 정보는 간접지원 실시기관에 제공되어 간접지원 업무에 활용되므로 정확하게 적어야 합니다.
처리절차
※ 이 신고서는 생활안정지원 비용 지급과 관련하여 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성				▶	접수
						▼
						피해현장 확인 및 피해금액 결정
						▼
						생활안정지원 비용 지급 대상 확정 (주 생계수단 확인 등)
						▼
						지출원인행위
						▼
	지급	◀				지출요청(회계부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]