■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2024. 10. 4.>

기초연금 수급희망 이력관리 신청서

접수번호

접수일

처리기간  별도 안내

본   인

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

배우자

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

위의 사람은 「기초연금법 시행령」 제13조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 기초연금 수급희망자로서 기초연금 수급권자의 범위에 포함될 가능성을 확인받기 위한 기초연금 수급희망 이력관리를 신청합니다.

년         월         일

신청인    본인                   (서명 또는 날인)

배우자                   (서명 또는 날인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

유의사항

1. 아래 유의사항을 듣고 확인한 경우에는 오른쪽 [ ] 란에 √ 표시와 서명 또는 날인을 해주시기 바랍니다.

가. 이력관리는 수급 가능 여부를 예측하여 신청을 안내해드리기 위한 것입니다. 이력관리를 통해 안내된 이력조사 결과는 전산자료로 조회된 공적자료 위주로 적용된 결과이므로 실제 신청조사 결과와 다를 수 있으며, 기초연금 수급을 위해서는 별도의 사회복지서비스 및 급여제공 신청을 하셔야 합니다.	[ ] (서명 또는 날인)
나. 이력관리에 따른 조사는 수시로 이루어지는 개별조사가 아닌 원칙적으로 연 1회 이루어지는 일괄조사입니다.

2. 이 신청서의 유효기간은 신청서 제출일부터 5년입니다.

소득, 재산 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보 제공 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「기초연금법 시행령」 제15조제1항제3호, 제2항제3호에 따른 이력조사의 경우에는 소득조사, 재산조사 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보 제공 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(관련 법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함)에게 소득정보, 재산정보 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보를 제공하는 것에 동의합니다. 또한, 「기초연금법 시행령」 제16조제1호 및 제2호에 따른 공통서식(소득ㆍ재산 신고서 및 금융정보등 제공 동의서)의 정보를 활용함에 동의합니다.

수급희망자    본인                                  (서명 또는 날인)

배우자                                  (서명 또는 날인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]