■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

손실보상 신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

3년

신청인

성명(법인명)

주민등록번호(사업자번호)

주소

(휴대전화번호 또는 전화번호:                         )

손실 발생

연월일

손실 발생

장소

(면적:       ㎡)

손실의 내용

보상 요구액 및

산출방법

그 밖의 손실

증명자료

「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제10조제2항, 같은 법 시행령 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 보상을 신청합니다.

년         월         일

신청인                           (서명 또는 인)

국방부장관  귀하

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	서류검토	□	협 의	□	결 재	□	통 지
신청인
		처 리 기 관: 국방부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]