■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <신설 2023. 6. 16.>
국가보훈 장해진단서
장해진단 대상자	성명				생년월일(성별)					① 신분증을 통한 본인 확인란
										확인 완료 [ ]
	주소							전화번호
전상ㆍ 공상 등 내용	② 질병명 (병명)								부상(발병)일		. . .
③ 검사소견 및 주요 치료 내용
④ 장해 내용 및 상태
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의3제8항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 장해상태를 진단합니다.
						년 월 일
의료기관 명칭				직 인			장해진단 의사 성명				(서명 또는 인)
의료기관 주소							의사 면허번호
							전문의 자격번호
							전문의 과목
첨부서류		1. 소견서(국가보훈부장관이 정하는 바에 따라 장해상태를 구체적으로 적은 것을 말합니다) 1부 2. 「의료법 시행규칙」 제15조제1항에 따른 진료기록부 1부 3. 그 밖에 방사선 사진 등 국가보훈 장해진단서에 기록된 장해상태를 확인할 수 있는 서류나 국가보훈부장관이 질병별로 정하여 고시하는 서류 각 1부
유의사항 및 작성방법
1. 국가보훈 장해진단서는 장해진단 대상 분야 전문의가 작성하고 서명 또는 날인해야 합니다. 대상 분야가 2 이상인 경우에는 각각 해당 분야에 대해서 작성합니다. 2. ①란에는 진단의사가 직접 진단 대상자와 대면하여 그 인적사항을 신분증(주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립ㆍ공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증을 말하며, 진단 대상자가 미성년자인 경우에는 학생증 등 신분을 확인할 수 있는 신분증으로 대체 가능합니다)과 대조하여 진단 대상자가 본인임을 확인한 경우에만 확인란에 √나 ○표시를 합니다. 이 경우 장해진단 대상자는 진단의사에게 본인의 신분증을 보여줘야 합니다. 3. ②란에는 국가보훈부장관이 정하는 질병 분류에 따른 질병명(병명)을 적습니다. 4. ③란에는 치료 기간, 치료 경과, 수술명 및 수술일을 포함하여 적습니다. 5. ④란에는 임상증상 등 장해상태를 적고, 필요한 경우에는 도표ㆍ그림으로 표시합니다. 다만, 상이등급은 적지 않습니다.
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]