■ 자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 19.>
자연재난 피해신고서
※ 제3쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 행정정보 공동이용 동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 동의, 개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의를 작성해 주시기 바랍니다. (제3쪽 중 제1쪽)
접수번호					접수일									처리기간
1. 피해자 정보
주소(사업장)
주거 형태				소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ]
성명(대표자)				(주민등록번호: - )
가족 수				명(주민등록상 세대주 및 세대원)
고등학생 수				( )고등학교 명 ( )고등학교 명
재난지원금 지급통장 계좌번호				은행명: 계좌번호: 예금주:
연락처		이동전화		- -				통신사명	[ ]KT [ ]SKT [ ]LGU+ [ ]기타			가입자 정보			성명: 생년월일:
		유선전화		( ) -								가입자 정보			성명: 생년월일:
2. 피해 내용				※ 피해시설명부터 피해 원인까지 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.
피해 발생 위치
피해시설명				①		②					③		④				⑤
총면적(소유 + 임차)				①		②					③		④				⑤
면허ㆍ허가ㆍ등록 번호				①		②					③		④				⑤
피해물량			신고	①		②					③		④				⑤
			확정	①		②					③		④				⑤
피해 구분				①		②					③		④				⑤
피해 원인				①		②					③		④				⑤
간접 지원	융자신청 여부			[ ]		[ ]					[ ]		[ ]				[ ]
	국‧공유재산 및 국유림 사용 또는 대부 여부			[ ]		[ ]					[ ]		[ ]				[ ]
피해 발생 위치
피해시설명				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
총면적(소유 + 임차)				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
면허ㆍ허가ㆍ등록 번호				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
피해물량			신고	⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
			확정	⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
피해 구분				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
피해 원인				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
간접 지원	융자신청 여부			[ ]		[ ]					[ ]		[ ]				[ ]
	국‧공유재산 및 국유림 사용 또는 대부 여부			[ ]		[ ]					[ ]		[ ]				[ ]
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제3쪽 중 제2쪽)
3. 간접 지원		※ 간접지원 항목별 지원 여부는 간접지원 실시기관별 확인을 거쳐 결정됩니다.
도시가스 사용 여부		예[ ], 아니오 [ ] 가입자명: 생년월일:
자동차 소유 여부		예[ ], 아니오 [ ] 자동차 검사 유효기간 만료일:
공공주택 임대 신청 희망 여부		예[ ], 아니오 [ ] ※ ｢재난구호법｣에 따른 이재민, 지방자치단체의 장이 긴급한 주거지원이 필요하다고 인정한 자
위기가족 긴급지원 희망 여부		예[ ], 아니오 [ ] ※ 가족돌봄, 가족의 심리ㆍ정서 지원 등
건강보험료 체납 여부		예[ ], 아니오 [ ]
과태료 징수 유예 희망 여부		예[ ], 아니오 [ ] ※ 현재 부과된 과태료가 있는 경우로 한정합니다.
재해손실 공제 신청 희망 여부		예[ ], 아니오 [ ] ※ 자연재난으로 상속재산이 멸실되거나 훼손된 경우로 한정합니다.
4. 확인 사항
동일세대 신고 여부		예[ ], 아니오 [ ]		내용:
다른 시ㆍ군ㆍ구에 동일한 피해신고를 했는지 여부		예[ ], 아니오 [ ]		내용:
풍수해ㆍ지진재해보험 가입 여부		예[ ], 아니오 [ ]	풍수해ㆍ지진재해보험 가입 의사 유무 ※ 좌측항목 ‘아니오’ 선택 시		예[ ], 아니오 [ ]
「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조제2항, 제3항 및 제6항에 따라 재난지원금을 받기 위해 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 피해자와의 관계: 본인[ ]가족[ ]이장ㆍ통장[ ]이웃[ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
담당 공무원 확인 사항	1. 주민등록표 등본 2. 소득금액 증명 3. 가족관계증명서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제3쪽 중 제3쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 피해자 (서명 또는 인)
유의사항
1. 재난지원금은 위의 신고 내용을 기초로 담당 공무원이 주생계수단 등을 확인하여 지급합니다. 2. 위의 신고 내용이 사실과 다른 경우에는 「재난 및 안전관리 기본법」 제66조의3제2항에 따라 재난지원금을 즉시 반환해야 하며, 반환해야 할 반환금을 지정된 기한까지 반환하지 않으면 같은 조 제3항에 따라 국세 강제징수 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수합니다.
개인정보 수집ㆍ이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사(관할 구역 안에 지방자치단체인 시ㆍ군이 있는 특별자치도의 도지사는 제외합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 및 각종 지원혜택의 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 피해자 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의
- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 확인 및 융자 등의 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다. 피해자 (서명 또는 인) - 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「재해구호법」 제26조에 따른 의연금품의 배분 및 사용 등을 위한 자료로 같은 법 제25조에 따른 배분위원회에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 위 배분위원회에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다. 피해자 (서명 또는 인) - 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제9조의2에 따라 자연재난 피해신고서 접수 여부 등을 알리기 위한 자료로 행정안전부에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 피해신고서 접수 여부 등의 알림이 발송되지 않습니다. 피해자 (서명 또는 인)
작성 및 제출 방법
1. [ ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다. 2. 이 신고서는 재난복구 비용 등의 지원을 위해 활용되므로, ‘1. 피해자 정보’ 를 정확히 적습니다. 3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 매몰ㆍ침수ㆍ소파ㆍ반파ㆍ전파ㆍ유실 중 해당하는 것을 적습니다. 4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다. 5. 풍수해ㆍ지진재해보험에 가입할 의사가 있다고 √ 표를 한 경우에는 추후 「풍수해ㆍ지진재해보험법」 제23조에 따라 별도의 풍수해ㆍ지진재해보험 가입 절차가 진행됩니다. 6. 신고인은 이 신고서를 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 제출할 수 있습니다.
처 리 절 차
	신고인			처리기관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
	신고서 작성			▶	접수
▼
피해현장 확인 및 피해금액 결정
	▼
재난지원금 지급 대상 확정(주생계수단 확인 등)
▼
지출원인행위
		▼
	지급	◀			지출요청(회계부서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]