■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

개인별지원계획 수립 의뢰서

접수번호

의뢰일

처리기간

30일

대상자

이 름

생년월일

성 별

[  ]남성    [  ]여성

대상자 연락처

주 소

보호자 이름

보호자 연락처

「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항에 따라 위 대상자의 개인별지원계획 수립을 의뢰합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

지역발달장애인지원센터장

귀하

첨부서류

개인별지원계획 수립 신청서 사본 (별지 제1호서식)

수수료

없  음

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]