■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

개인별지원계획 승인 요청서

접수번호

요청일

처리기간

30일

대상자

이 름

생년월일

성 별

[  ]남성    [  ]여성

대상자 연락처

주 소

보호자 이름

보호자 연락처

「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제9조제1항에 따라 우리 기관이 수립한 위 대상자의 개인별지원계획에 대해 승인을 요청합니다.

년     월     일

지역발달장애인지원센터장	직인

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

개인별지원계획서 사본(별지 제4호서식)

수수료

없  음

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]