■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

작성일
담당자

개인별지원계획서

(3쪽 중 제1쪽)

1. 대상자/보호자 인적사항

이 름

성 별

[  ]남성    [  ]여성

생년월일

장애유형/등급

주 소

연락처(대상자)

보호자 이름

발달장애인과의 관계

연락처(보호자)

2. 욕구 조사 결과

합의된 욕구

개인 수준

가족 수준

지역사회 수준

장기목표

단기목표 1

단기목표 2

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
3. 바우처 서비스 제공 계획
이용 가능 바우처	서비스명	서비스 내용		지원가능 금액 (단가*횟수)	본인부담금	기타
바우처 서비스 조정 욕구
서비스 조정 바우처	서비스명	서비스 내용		이용금액 (시간*단가)	모니터링
					점검계획 (시기, 방법)	담당자 의견
4. 공적 서비스 제공 계획
서비스명			서비스 내용			지자체 담당자

(3쪽 중 제3쪽)
5. 민간 서비스 제공(연계) 계획
서비스명	서비스 내용	제공기관	횟수 (회/월)	제공기관 담당자	모니터링
					점검계획 (시기, 방법)	담당자 의견
6. 담당자 종합의견