■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
개인별지원계획 변경ㆍ수정 신청서
				(앞쪽)
접수번호			신청일		처리기간			별도안내
대상자	이 름				생년월일
	성 별 [ ]남성 [ ]여성				대상자 연락처
	주 소
	보호자 이름				보호자 연락처
변경ㆍ수정 신청 사유	[ ] 서비스 불만족 [ ] 욕구 변경 [ ] 상황 및 환경의 변화 [ ] 기타( )
신청인 의견
「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제10조제1항에 따라 위와 같이 개인별지원계획의 변경ㆍ수정을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
발달장애인과의 관계
지역발달장애인지원센터장						귀하
첨부서류		뒤쪽 참조							수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 신분확인 서류(주민등록증 사본, 운전면허증 사본, 장애인등록증 사본 또는 여권 사본) 2. 개인별지원계획서 사본(별지 제4호서식)														수수료 없 음
담당공무원 확인사항		1. 보호자가 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호가목 및 다목에 해당하는 경우: 가족관계등록부 2. 보호자가 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호나목에 해당하는 경우: 「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항증명서 3. 보호자가 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호라목에 해당하는 경우: 같은 목에 해당하는 사람임을 증명할 수 있는 서류
1
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인													(서명 또는 인)
보호자 확인 동의서 (※「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호라목에 해당하여 지방자치단체가 보호자로 지명한 경우)
보호자가 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호라목에 해당하는 경우에는 담당공무원이 이를 증명할 수 있는 서류를 확인하는 것에 동의합니다.
신청인												(서명 또는 인)
처리절차
변경 신청	□		수립 의뢰	□	계획 수립				□	적합성 심사 및 승인				□	통보
신청인			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (발달장애인지원센터)					처 리 기 관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)					처 리 기 관 (발달장애인지원센터)
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								부적합 시 재계획 수립