■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]
발달장애인 거점병원 지정신청서
접수번호		접수일자		처리기간	30일
기 관	기관명
주소
전화번호	팩스번호	전자우편
대표자 (신청인)	성명	생년월일
주소	전화번호
법 인	법인명	법인등록번호	등록일
「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」제24조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 위와 같이 발달장애인 거점병원 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관ㆍ지방자치단체의 장	귀하
신청인 제출서류	1. 정관 1부(법인만 제출) 2. 시설현황, 운영현황, 운영계획서 등 서류 각 1부 3.「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙」제20조에 따른 지정기준을 충족하였음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	지정기준 적합성 여부 심사	□	지정기관 확정	□	지정서 발급	□	지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (보건복지부/지방자치단체의 장)		처 리 기 관 (보건복지부/ 지방자치단체의 장)		처 리 기 관 (보건복지부/지방자치단체의 장)		처 리 기 관 (보건복지부/지방자치단체의 장)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]