■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
제공기관 정보현황표
(3쪽 중 제1쪽)
1. 제공기관 일반 현황
기 관 명	주 소
전화번호	홈페이지 주소
설립연도	지정연도 (바우처 사업)
2. 제공기관 시설 현황
총계	사무실	상담실	대기실	프로그램실
개수	면적(㎡)	개수	면적(㎡)	개수	면적(㎡)	개수	면적(㎡)	개수	면적(㎡)
3. 제공기관 인력 현황
인력 현황 개요
총인원(명)	행정인력(명)	서비스 제공인력(명)	전담인력 유무 (바우처 사업)	전담인력(명) (바우처 사업)
- 서비스제공인력 현황(해당란에 "○" 표시)
○ 경력
제공인력 성명	1년	2년	3년	4년	5년	6년	7년	8년	9년	10년이상
○ 자격증
제공인력 성명	자격증 명칭	자격번호	자격발급기관	취득시기	비고
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
4. 서비스 제공 현황
기관평가 결과(해당사항이 있는 경우에는 평가 결과를 요약하여 적습니다)
보건복지부 평가 결과
시ㆍ도 평가 결과
- 서비스 내용
서비스 내용		서비스 대상	서비스 비용 (단가*횟수)	본인부담금	제공가능 요일/시간
5. 편의시설 등 현황

(3쪽 중 제3쪽)

6. 약도 및 교통편