■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2021. 12. 9.>
주간활동‧방과 후 서비스 제공기관 지정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
① 기관	기관명	사업자등록번호
소재지
전화번호	팩스번호	전자우편주소
② 대표자 (신청인)	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
③ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
④ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이 ( 주간활동, 방과 후 ) 활동서비스 제공기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 지정 기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류 3. 「비영리민간단체 지원법 시행령」 제3조제2항에 따른 비영리민간단체 등록증 사본(비영리민간단체인 경우에만 해당한다) 4. 그 밖에 지정권자가 지정을 위해 필요하다고 인정하여 공고한 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다) 2. 사업자 등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)

(뒤쪽)
작성방법
① 주간활동 서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ② 대표자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ③ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ④ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접 수
								▼
						지정기준 적합 여부 심사 (서면 또는 실사)
							▼
						지정기관 확정
								▼
	지정서 수령	◀				지정서 발급
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