■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <신설 2024. 6. 17.>

최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 지정 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

발급일

처리기간

30일

기관

기관명

사업자등록번호

소재지

전화번호

팩스번호

전자우편

대표자

(신청인)

성명

생년월일

주소

(전화번호:                   )

법인

법인명

법인등록번호

등록일

지급계좌

예금주

은행명

계좌번호

「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조의3제2항에 따라 통합돌봄서비스 제공기관 지정을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신청인

제출서류

1. 사업계획서 1부

2. 지정 기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류

3.「비영리민간단체 지원법 시행령」 제3조제2항에 따른 비영리민간단체 등록증 사본

(비영리민간단체인 경우에만 해당한다)

4. 그 밖에 지정권자가 지정을 위해 필요하다고 인정하여 공고한 서류

수수료

없음

담당 공무원 확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다)

2. 사업자 등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□	지정기준 적합 여부 심사 (서면 또는 실사)	□	지정기관 확정	□	지정서 발급	□	지정서 수령
신청인			처리기관: 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장								신청인