[별지 제19호서식]								(앞쪽)
사회복지시설신고관리대장
1. 신고사항									2. 시설규모등
시설개요	시설의 명칭		시설의 종류						거실	㎡	사무실	㎡
	신고번호		설치·운영 연월일						상담실	㎡	도서실	㎡
	소재지	(전화 : )							오락실	㎡	조리실	㎡
	시설의장 성명		주민등록번호						목욕실	㎡	세탁장	㎡
시설 운영자	법인명		대표자						건조장	㎡	변기수	개
	주소	(전화 : )							직업훈련실	㎡	강의실	㎡
직원	총인원	사회복지사 자격증소지자		예산	수입총액		지출총액		자원봉사자실	㎡	운동장	㎡
	명	명			원		원		대지	㎡	기타	㎡
31313-21611비 98.7.20 승인								297mm×210mm (보존용지(1종) 70g/㎡)
※ 시설의 운영자란에는 법인이 아닌 경우 대표자성명과 주소를 기재하여야 한다.

(뒤쪽)
3. 각종 변경내용
연월일	내용		기재자 성명(인)
4. 행정처분 사항
처분연월일	문서번호	내용	기재자 성명(인)