■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.7.20.>

죽은 태아

[  ] 매장

신고서

[  ] 화장

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

즉시

부(모)

성   명

주민등록번호

-

주   소

전화번호

사산장소

임신주수

사산 연월일

사산사유

매장 또는

화 장 장 소

신고인

성    명

주민등록번호

-

사산자(죽은 태아)와의관계

주    소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

제         호

죽은 태아

[  ] 매장

신고증명서

[  ] 화장

죽은 태아

임신주수

사산사유

사산연월일

신고인

성  명

주민등록

번   호

-

사산자(죽은 태아)와의관계

주  소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다.

년     월     일

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	관인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	신고증명서 발급	◀				관리대장 및 신고증명서 작성