[별지 제3호서식] <개정 2022. 7. 19.>
비조합원ㆍ비회원 물품공급 실적 신고서
※ 첨부서류를 확인하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	3일
신고 □ 조합 □ 연합회 □ 전국연합회	명칭	전화번호
소재지
신고 내용	직전 회계연도 총 공급고 *공급고는 매출액을 의미	매장별로 각각 작성합니다.
비조합원ㆍ비회원 대상 공급고	조합의 경우「소비자생활협동조합법 시행규칙」제5조제1항제1호 단서에 따라 조합의 설립인가를 받은 날부터 1년(조합의 단위매장의 경우에는 매장 개장일부터 1년) 이내에 비조합원에게 공급한 금액은 제외합니다.
「소비자생활협동조합법」 제46조제1항 단서, 제67조제1항 단서 또는 제78조와 같은 법 시행규칙 제5조제2항, 제8조제2항 또는 같은 조 제3항에 따라 위와 같이 비조합원ㆍ비회원 물품공급 실적을 신고합니다.
년 월 일
신고인(이사장)	(서명 또는 인)
공정거래위원회 시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	1. 직전 회계연도 총 공급고 증명자료 1부 2. 비조합원ㆍ비회원 대상 공급고 증명자료 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	서류 확인 및 검토	□	신고수리
신고인		처리기관: 공정거래위원회ㆍ시ㆍ도지사
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]