■ 소비자생활협동조합법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 7. 19.>
보건·의료조합 의료기관 추가 개설인가 신청서
※ 첨부서류를 확인하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	60일
신청 조합	명칭	전화번호
소재지
신청 내용	추가 개설 의료기관 명칭
추가로 개설하고자하는 의료기관을 모두 기재합니다.
최근 의료기관 추가 개설인가 당시 조합원 수(명) (a) * 처음으로 의료기관 추가 개설인가를 받는 경우에는 조합 설립인가 당시 설립동의자 수	현재 조합원 수(명) (b)	조합원 수 증가(명) (b-a)
최근 의료기관 추가 개설인가 당시 총출자금액(원) (a) * 처음으로 의료기관 추가 개설인가를 받는 경우에는 조합 설립인가 당시 총출자금액	현재 총출자금액(원) (b)	총출자금액 증가(원) (b-a)
「소비자생활협동조합법」 제46의2제1항 단서에 따라 위와 같이 의료기관 추가 개설인가를 신청합니다.
년 월 일
신고인(이사장)	(서명 또는 인)
시·도지사	귀하
첨부서류	1. 조합원 명부 1부 2. 증가한 조합원의 명부 및 출자금 납입증명서 1부 3. 사업계획서 1부 4. 총회 의사록 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서류 확인 및 검토	□	결 재	□	인 가
신청인			처리기관 (특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사)			처리기관 (특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사)			처리기관 (특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]