■ 게임산업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2020. 2. 18.>

일반게임제공업자 허가증

1. 허가번호:    제        호

2. 성명(대표자):

3. 생년월일:

(외국인등록번호)

4. 상호(법인명):

5. 영업소 소재지:

6. 영업소 면적:          ㎡

7. 제공되는 게임물: [ ] 전체이용가 게임물  [ ] 청소년이용불가 게임물

「게임산업진흥에 관한 법률」 제26조제1항ㆍ제4항ㆍ제5항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 게임제공업자 [ ] 허가증 [ ] 변경허가증을 [ ] 교부 [ ] 재교부합니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]