■ 게임산업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2020. 2. 18.>

복합유통게임제공업자 신고증

1. 신고번호:    제        호

2. 성명(대표자):

3. 생년월일:

(외국인등록번호)

4. 상호(법인명):

5. 기존의 업종(청소년게임제공업 또는 인터넷컴퓨터게임시설제공업) 및 등록번호:

6. 등록한 업종 외의 업종:

「게임산업진흥에 관한 법률」 제26조제3항 단서ㆍ제4항ㆍ제5항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 복합유통게임제공업자 [ ] 신고증 [ ] 변경신고증을 [ ] 교부 [ ] 재교부합니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]