■ 게임산업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2015.12.31.>
불법 게임물 수거증
소유자 · 점유자	성 명			생년월일 (외국인등록번호)
	주 소			전화번호
상 호 (법인명)				전화번호
수거 품명 및 수량	품 명 1. : 대(개)
	품 명 2. : 대(개)
	품 명 3. : 대(개)
	품 명 4. : 대(개)
	품 명 5. : 대(개)
수거 사유
수거 일시	년 월 일( 요일), 시 분
수거 장소
피수거자
「게임산업진흥에 관한 법률」 제38조제4항 및 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 수거하였음을 증명합니다.
년 월 일
수거자		소속
		성명	(서명 또는 인)
		연락처
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]