■ 게임산업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2025. 3. 14.>

자체등급분류사업자 지정신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

40일

법인명

대표자명

사업자등록번호 또는 고유번호

주소

전화번호

팩스번호

희망하는 지정기간(3년 이내)

「게임산업진흥에 관한 법률」 제21조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조의3제1항에 따라 위와 같이 자체등급분류사업자 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

게임물관리위원회 위원장

귀하

신청인

(대표자)

제출서류

1. 자체등급분류 업무운영 계획서 1부

2. 게임산업발전 및 건전 게임문화 조성에 대한 기여계획서 1부

3. 법 제21조의2제2항 각 호의 요건 충족 여부를 확인할 수 있는 자료 각 1부

4. 고유번호증 1부(사업자등록증이 없는 경우에 한함)

수수료

없음

담당 직원

확인 사항

1. 법인 등기사항증명서

2. 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.      * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증명을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유 의 사 항

1. 법인명, 주소를 변경하려는 경우에는 자체등급분류사업자 지정사항 변경신고를 하여야 합니다.

2. 지정기간이 만료하였을 때에는 만료한 날부터 7일 이내에 지정서를 반납하여야 하며, 지정서를 기간 내에 반납하지 않은 경우에는 직권말소 처리합니다.

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	검토 확인	□	지정여부 결정	□	지정서 작성	□	지정서 발급

신청인

처 리 기 관: 게임물관리위원회

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]