■ 게임산업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 2. 27.>

자체등급분류사업자 지정서

1. 지정번호 : 제        호

2. 법인명 :

3. 대표자명 :

4. 사업자등록번호 또는 고유번호 :

5. 주소 :

6. 지정기간 :

「게임산업진흥에 관한 법률」 제21조의2제1항ㆍ제5항 또는 제21조의6 및 같은 법 시행규칙 제9조의3제4항에 따라 위와 같이 자체등급분류사업자 지정서를 발급 합니다.

년      월      일

게임물관리위원회 위원장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]