■ 고용보험법 시행규칙[별지 제72호서식] <개정 2025. 7. 1.>

지원금 지급 제한, 반환명령 및 추가징수 결정 통지서

사업장

① 사업장관리번호

② 명칭

③ 대규모기업

1. 해당   2. 비해당

④ 소재지

□□□－□□□

(전화번호:                      담당자:                    )

근로자

⑤성명

⑥생년월일

주소

(전화번호:                                  )

지원금ㆍ장려금

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 금액

⑩ 반환명령금액

⑪ 추가징수금액

⑫ 납부할 금액(⑩＋⑪)

⑬ 지급 제한, 반환명령 및
추가징수 결정 내용 및 사유

귀하에 대한 고용보험 지원금은 「고용보험법」 제35조에 따라 지급 제한(반환명령, 추가징수)하기로 결정하고 같은 법 시행령 제56조 및 같은 법 시행규칙 제79조에 따라 위와 같이 통지하오니 위 납부할 금액을 관할 지방고용노동관서 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하시기 바랍니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

행정심판 및 행정소송 안내

이 결정에 이의가 있는 경우에는 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판을 청구하거나, 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있었던 날부터 1년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명        결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수           처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호          주소                            / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )                 / 담당자의 전자우편주소/공개구분

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