■ 자연재해대책법 시행규칙 [별지 제2호의5서식] <개정 2020. 6. 16.>
침수흔적확인 신청서
											(앞쪽)
접수번호			접수일				발급일		처리기간				1일
신청인		성명	(서명 또는 인)
		주소	(전화번호: )
대상 토지 또는 지역		일련번호	소재지 또는 지역							지번
		1
		2
		3
		4
		5
		6
		7
		8
		9
		10
확인사항		침수 피해 내용	침수기간, 침수면적(㎡), 침수심(沈水深, m), 침수높이(EL. m)
		침수도면	침수흔적도면(지적도 또는 지형도)
「자연재해대책법 시행령」 제19조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조의7제1항에 따라 위와 같이 침수흔적의 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
지방자치단체의 장				귀하
첨부서류	없 음											수수료 지방자치단체의 조례로 정함
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 침수면적, 침수심(沈水深), 침수높이 등의 침수 피해 내용과 침수도면은 침수흔적도를 바탕으로 확인합니다. 2. “침수도면”은 「자연재해대책법」 제21조의3에 따른 활용 용도 외에 측량 등의 다른 목적으로 사용할 수 없습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관(담당부서)
					시ㆍ군ㆍ구(민원서류발급업무 담당부서, 재난업무 담당부서)
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
	확인서 발급		◀				결재