■ 자연재해대책법 시행규칙 [별지 제2호의6서식] <개정 2020. 6. 16.>

침수흔적확인서

신청인

성명

전화번호

침수흔적

확인

일련

번호

소재지 또는

지역

침수기간

(  .  .  .부터  .  .  .까지)

침수면적

(㎡)

침수심

(沈水深, m)

침수높이

(EL. m)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

침수구역

도    면

[ ] 지적도(축척   /    )       [ ] 지형도(축척   /    )

「자연재해대책법 시행령」 제19조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조의7제2항에 따라

위와 같이 침수흔적을 확인합니다.

년      월      일

지방자치단체의 장	직인

< 유의사항 >

1. 침수면적, 침수심(沈水深), 침수높이 등의 침수내용 및 침수도면은 침수흔적도를 바탕으로 확인합니다.

2. “침수도면”은 「자연재해대책법」 제21조의3에 따른 활용 용도 외에 측량 등의 다른 목적으로 사용할 수 없습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]