■ 자연재해대책법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.8.23>
재결신청서
접수번호		접수일			처리기간
재결 신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
상대방	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
사업의 종류
손실 발생의 사실
손실보상의 계산 및 그 내용
협의 결과
그 밖의 참고사항
「자연재해대책법」 제68조제3항 및 같은 법 시행령 제66조에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]