■ 자연재해대책법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2025. 10. 17.>

피해사실확인서

발급번호: 제     호

피해자

주소

성명

생년월일

피해 내용

대상

단위

피해 규모(금액)

피해물의 소재지

피해 일시

재해의 종류

용도

제출처

위 사람이 소유(경작)하고 있던 재산에 위와 같이 피해가 있었음을 확인해 주시기 바랍니다.

20    년      월      일

신청인: 성        명                  (인)

생년월일

주    소

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

읍ㆍ면ㆍ동장

위 사실을 확인합니다.

년    월    일

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

※ 이 확인서는 발급일부터 3개월간 유효합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]