■ 연안사고 예방에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2021. 10. 14.>
안전교육 위탁기관 지정신청서
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인	기관 ․ 단체명
법인등록번호(사업자등록번호)
대표자 성명
담당자 성명
소재지
전화번호
「연안사고 예방에 관한 법률」 제11조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제6조의3제1항에 따라 안전교육 위탁기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 해양경찰청장 귀하
첨부서류	1. 교육시설ㆍ설비 명세서 2. 안전교육 강사의 자격을 증명하는 서류
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]