■ 연안사고예방에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호의2서식] <개정 2025. 10. 17.>
기간별 연안체험활동 계획 신고서
※ 색상이 어두운 란은 신고인이 기재하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리 기간	(계획) 7일 (변경) 3일
운영자	성명(상호 및 대표자성명)	생년월일(사업자등록번호)
주소(소재지)	전화번호
체험활동	체험활동 유형: 수상형[ ], 수중형[ ], 일반형[ ]	활동기간 : 부터 까지
주요 내용	일일 최대 수용인원
활동 장소
일일 최대 안전관리요원 인원
일일 최대 비상구조선 현황
「연안사고 예방에 관한 법률」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 기간별 연안체험활동을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
해양경찰서장 귀하
첨부서류	1. 연안체험활동 안전관리 계획서 2. 「연안사고 예방에 관한 법률」 제11조제1항에 따른 안전관리요원 및 안전장비의 배치에 관한 서류 3. 연안체험활동 운영자 및 안전관리요원이 「연안사고 예방에 관한 법률」 제11조제3항에 따라 해양경찰청장(「연안사고 예방에 관한 법률」 제22조제2항 및 「연안사고 예방에 관한 법률 시행령」 제11조제2항에 따라 해양경찰청장으로부터 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 또는 「연안사고 예방에 관한 법률」 제11조의2제2항에 따라 지정된 안전교육 위탁기관의 장이 실시하는 안전교육을 이수하였음을 증명하는 서류 4. 「연안사고 예방에 관한 법률」 제13조제1항에 따른 보험등 가입 또는 보험등 가입 예정 사실을 증명하는 서류 5. 변경사유서 및 관련 서류(변경신고하는 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고증명서 교부
신고인			처 리 기 관 (해양경찰서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]