■ 연안사고예방에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호의3서식] <개정 2017. 10. 19.>
연안체험활동 건별신고서
※ 색상이 어두운 란은 신고인이 기재하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	당일
운영자	성명(상호 및 대표자성명)	생년월일(사업자등록번호)
주소(소재지)	전화번호
체험활동	체험활동 유형: 수상형[ ], 수중형[ ], 일반형[ ]	활동일시
주요 내용	활동장소
활동인원
안전요원 및 장비 배치 현황
「연안사고 예방에 관한 법률」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위와 같이 건별 연안체험활동을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
해양경찰서장 귀하
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고증명서 교부
신고인			처 리 기 관 (해양경찰서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]