■ 연안사고예방에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2017. 10. 19.>

신고번호:

연안체험활동 계획 (변경)신고증명서

연안체험활동 명칭:

실시기간: 20    .    . ∼ 20    .    .

활동지역:

1. 성명(상호명 및 대표자성명):

2. 주소(소재지):

3. 생년월일(사업자등록번호):

4. 전화번호:

「연안사고 예방에 관한 법률」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 연안체험활동 계획을 (변경)신고하였음을 증명합니다.

년        월         일

해양경찰서장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]