■ 연구개발특구의 육성에 관한 특별법 시행규칙[별지 제5호의5서식] <개정 2023. 10. 6.>
실증특례 유효기간 연장 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시
신청인	사업자명(대표자)	사업자등록번호 ※ 사업자인 경우에만 기재합니다.
법인등록번호 ※ 법인인 경우에만 기재합니다.
본점 소재지	유형 [ ]대학 [ ]연구소 [ ]기업 [ ]기타
연구개발특구 내 영업소, 연구소, 교육시설 또는 생산공장 등의 소재지 ※ 본점 주소와 다른 경우에만 기재합니다.
실증책임자명(직위)	전화번호	전자우편
기존 실증특례 신청내용	지정번호		지정연월일
신기술의 명칭 및 실증의 주요내용
추진 지역
실증특례 관련 법령
유효기간 년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
실증범위
지정 조건 ※ 「연구개발특구의 육성에 관한 특별법」 제16조의2제3항 후단에 따라 과학기술정보통신부장관이 실증특례에 붙인 조건을 말합니다.
연장 신청기간 및 연장 사유	연장 신청기간 년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
연장 사유
「연구개발특구의 육성에 관한 특별법」 제16조의2제4항, 같은 법 시행령 제19조의5제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조의2제4항에 따라 위와 같이 실증특례 유효기간 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하

(뒤쪽)

신청인

제출서류

1. 실증특례 지정서 사본

2. 실증특례 유효기간의 연장 사유서 및 연장 사유를 증명하는 서류

3. 실증특례 이용현황 및 활용실적이 포함된 서류

4. 책임보험의 갱신 또는 가입 계획서(실증특례 유효기간 연장을 신청하려는 자가 「연구개발특구의 육성에 관한 특별법 시행령」 제19조의13제2항에 따라 책임보험을 갱신하거나 새로 가입을 해야 할 경우에만 제출합니다)

5. 배상방안의 연장 계획서(실증특례 유효기간 연장으로 배상방안의 연장이 필요한 경우에만 제출합니다)

6. 신기술의 실증으로 발생한 안전사고 및 손해배상 등의 발생 여부를 적은 서류

7. 그 밖에 과학기술정보통신부장관이 실증특례 유효기간 연장의 타당성을 판단하기 위하여 제출이 필요하다고 인정하는 서류

처리 절차

신청	□	접수	□	서류검토	□	유효기간 연장 결정	□	결과 통지
신청인		과학기술 정보통신부장관		과학기술 정보통신부장관		과학기술 정보통신부장관		과학기술 정보통신부장관