■ 청소년기본법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2025. 10. 1.>									(제1쪽)
청소년지도사 자격검정 응시원서
( 급) 청소년지도사 자격검정에 응시하고자 다음 사항을 서약하고 이 원서를 제출합니다. 이 원서에 기재된 내용은 사실과 다름없으며, 만일 시험합격 후에 허위사실로 판명되었을 때에는 합격취소처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 응시자 (서명 또는 인) 자격검정기관의 장 귀하
* 색상이 어두운 란은 응시자가 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.						①응시 등급				[ ] 1급 [ ] 2급 [ ] 3급
*응시번호						②성별 [ ]남 [ ]여						사 진 3.5㎝×4.5㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒷 그림 없이 최근 6개월 이내 촬영한 것)
③성명	한글					④생년월일 (만 세)
	한자					⑤주민등록번호(외국인등록번호)
						연락처	자택전화
⑥주소	자택[ ]
							직장전화
							휴대전화
	직장[ ]
							e-mail
⑦현재 직장		명칭		직위				⑧최종학력
⑨청소년지도사 자격증 취득		2급 취득일자			3급 취득일자			⑩면접 재 응시[ ] ※ 면접 재 응시자는 ⑪∼⑬, ⑮란을 작성하지 않습니다.
⑪응시학력		년 월 일 학교 과 [ ]졸업 [ ]예정
⑫청소년육성 업무 경력		종사 기간 (연월일)	종사 시설명ㆍ단체명ㆍ기관명			종사 분야					종사 개월ㆍ일		*환산점수
		소계
⑬전문연수 경력		연수 기간 (연월일)	연수 실시기관			연수 과목					연수 시간		*환산점수
		소계
⑭응시수수료 반환 계좌번호		은행명						계좌번호
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

			(제2쪽)
⑮검정 과목 이수(예정) 확인	검정 과목명 (인정 과목명)	이수(예정) 과목명			이수 구분명	시간제 여부	이수 여부
	청소년육성제도론 (청소년육성법규와 행정 또는 청소년정책론)
	청소년지도방법론
	청소년심리 및 상담 (청소년심리 또는 청소년상담)
	청소년문화
	청소년활동 (청소년수련활동)
	청소년프로그램 개발과 평가
	청소년문제와 보호 (청소년문제)
	청소년복지
담당 직원 확인사항	국민연금가입자가입증명, 건강보험자격득실확인서, 고용보험피보험자격이력내역서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인 사항 [ ]국민연금가입자가입증명, [ ]건강보험자격득실확인서, [ ]고용보험피보험자격이력내역서를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 응시자가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
본인				(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]
응시자 참고사항
1. 원서기재요령 ①응시 등급 : 1급 ㆍ 2급 ㆍ 3급 중 응시하고자 하는 급수에 √표를 합니다. ②성별 : 해당되는 곳에 √표를 합니다. ③성명 : 한글과 한자로 적습니다. ④생년월일 : 주민등록상의 생년월일을 적습니다. ⑤주민등록번호(외국인등록번호) : 내국인은 주민등록번호를 적고, 외국인은 외국인등록증에 따른 외국인등록번호를 적습니다. ⑥주소 : 자택 및 직장에 해당되는 우편번호, 도로명, 건물번호, 동/층/호(법정동, 공동주택명), 전화번호를 적습니다(우편물을 받을 수 있는 주소란에 √표를 합니다). ⑦현재 직장 : 현재 종사하고 있는 직장명, 직위를 적습니다. ⑧최종학력 : 최종학력을 적습니다. ⑨청소년지도사 자격증 취득 : 청소년지도사 자격증 취득 일자(교부 일자)를 적습니다. ⑩면접 재 응시 : 전년도 필기시험에 합격하였으나, 면접시험에서 불합격된 사람은 면접 재 응시란에 √표를 합니다. ⑪응시학력 : 응시 자격요건에 해당하는 학력사항을 적습니다(예 : 최종학력이 대학졸업이라도 대학재학 중 청소년수련시설에서 2년을 근무한 경우 응시학력은 고등학교졸업으로 적고, 고등학교졸업 증명서를 제출해야 합니다). ⑫청소년육성 업무 경력 및 종사 기간 : 경력증명서와 동일하게 적되, 날짜까지 정확히 적습니다(예 : 2003. 1. 1. ~ 2004. 1. 15.). ㆍ종사 시설명ㆍ단체명ㆍ기관명 : 청소년육성 업무 종사 시설ㆍ단체ㆍ기관 등의 이름을 적습니다. ㆍ종사 분야 : 청소년육성 업무 종사 분야를 적습니다. ㆍ종사 개월ㆍ일 : 종사 기간을 개월과 나머지 날짜까지 정확히 적습니다. (예 : 종사 기간이 2003. 1. 1. ~ 2004. 1. 15.인 경우 12개월 15일로 적습니다) ※ 「청소년기본법 시행령」 별표 1에 따른 1급 청소년지도사 응시자격기준에 해당하는 사람과 같은 표의 2급 청소년지도사 자격기준 제7호에 해당하는 사람은 각각 2급 및 3급 청소년지도사 자격취득일 이후의 경력사항만 적습니다. ⑬전문연수 경력 : 성평등가족부 지원 청소년지도자 전문연수과정(2003년 7월 이후)을 수료한 것만 차례대로 적습니다. ⑭응시수수료 반환 계좌번호 : 응시자격 부적격자의 응시수수료 반환을 위한 것으로 반드시 본인 명의의 계좌번호를 적습니다. ⑮검정 과목 이수(예정) 확인(필기시험 또는 필기시험 및 면접시험이 면제되는 사람만 적습니다) ㆍ이수(예정 )과목명 : 검정 과목명을 참고하여 본인이 이수(예정)한 과목명을 적습니다. ㆍ이수 구분명 : 성적증명서를 참고하여 이수(예정)한 과목의 이수 구분명을 적습니다(예 : 전공필수, 전공선택, 복수전공 등). ㆍ시간제 여부 : 본인이 이수(예정)한 과목이 시간제등록 과목이면 "시간제", 해당되지 않으면 "해당 없음"으로 적습니다. ㆍ이수 여부 : 본인이 이수(예정)한 과목이 이수한 과목이면 "이수 완료", 이수 예정 과목이면 "이수 예정"으로 적습니다. 2. 각종 구비 서류 : 별도 첨부 3. 사진 : 최근 6개월 이내에 촬영한 모자 벗은 상반신 사진(3.5㎝×4.5㎝)을 부착합니다. 4. 접수된 자격검정 응시원서의 기재사항은 변경할 수 없습니다. 5. 제출된 서류는 반환하지 않습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제3쪽)
청소년지도사 자격검정 수험표 (필기/면접)
[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
*응시번호		응시등급 급	사 진 3.5㎝×4.5㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒷 그림 없이 최근 6개월 이내 촬영한 것)
성명	한글	성별 [ ] 남 [ ] 여
	한자
주민등록번호 (만 세)
년 월 일 자격검정기관의 장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]