■ 청소년 기본법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2019. 12. 26.>
청소년상담사 자격검정 응시원서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 응시자가 기재하지 않습니다. (앞쪽)
응시번호	※						①응시등급 급			사 진 3.5㎝×4.5㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒷 그림 없이 최근 6개월 이내 촬영한 것)
③성명	한글						②현등급 급
	한자						④성별 [ ]남 [ ]여
⑤생년월일 년 월 일 (만 세)				⑥주민등록번호(외국인등록번호) -
⑦주소	자택 (우 - )						전화번호	자택 ( ) -
								직장 ( ) -
	직장 (우 - )
								핸드폰
⑧현직장명							⑨E-mail 주소
⑩학력	년 월 고등학교 / 검정고시 년 월 대학교 과(졸업·수료·재학·휴학) 년 월 대학교 대학원 과 석사과정 학기(졸업·수료·재학·휴학) 년 월 대학교 대학원 과 박사과정 학기(졸업·수료·재학·휴학)
⑪검정선택 과목	1급		2급					3급
⑫필기시험 합격연도			⑬필기시험 면제 확인				※	⑭응시자격 확인		※
이 원서에 기재된 내용은 사실과 다름없으며, 만일 시험 합격 후에 허위사실로 판명되었을 때에는 합격취소 처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
년 월 일
응시자					(서명 또는 인)
자격검정기관의 장		귀하
첨부서류	1. 등급별 응시 자격기준에 해당하는 졸업(예정)증명서 1통(※ 다만, 「청소년 기본법 시행규칙」 제7조에 따른 상담 관련분야 전공자는 상담 관련 교과목이 4개 이상 개설되어 있음을 증명하는 서류를 함께 첨부하여야 합니다) 2. 상담실무경력 증빙서류 1통(해당자만 첨부합니다)
담당 직원 확인사항	국민연금가입자가입증명, 건강보험자격득실확인서, 고용보험피보험자격이력내역서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인 사항 [ ]국민연금가입자가입증명, [ ]건강보험자격득실확인서, [ ]고용보험피보험자격이력내역서를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 응시자가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
본인						(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
⑮상담실무경력사항	재직기간			소속 및 직위	담당 업무 내용 (간략히 기술)
	년 월 일 ∼ 년 월 일		년 개월
	년 월 일 ∼ 년 월 일		년 개월
	년 월 일 ∼ 년 월 일		년 개월
	년 월 일 ∼ 년 월 일		년 개월
	년 월 일 ∼ 년 월 일		년 개월
	년 월 일 ∼ 년 월 일		년 개월
	년 월 일 ∼ 년 월 일		년 개월
	년 월 일 ∼ 년 월 일		년 개월
	총 년 개월			※ 상담실무경력의 증빙은 별도 서식에 자세히 기록함
⑯응시수수료 반환 계좌번호		은행명		계좌번호
작 성 방 법
1. 원서기재 요령 ①응시등급 : 응시하려는 등급을 적습니다. ②현등급 : 이미 취득한 청소년상담사 자격 등급을 적습니다. ③성명 : 한글 및 한자 성명을 적습니다. ④성별 : 해당되는 곳에 √표를 합니다. ⑤생년월일 : 주민등록상의 생년월일을 적습니다. ⑥주민등록번호(외국인등록번호) : 내국인은 주민등록번호를 적고, 외국인은 외국인등록증에 따른 외국인등록번호를 적습니다. ⑦주소 : 한글로 우편번호, 도로명, 건물번호, 동/층/호(법정동, 공동주택명), 전화번호를 정확히 적습니다. ⑧현직장명 : 현재 근무하고 있는 직장명을 적습니다. ⑨E-mail 주소 : 주로 사용하고 있는 것을 적습니다. ⑩학력 : 출신학교명과 학과 및 졸업 연월일을 기재하고 수학구분 중 해당하는 것에 √표를 합니다. ⑪검정선택과목 : 시험에 응시하려는 선택과목을 적습니다. ⑫필기시험 합격연도 : 해당 연도 이전에 자격검정 필기시험에는 합격하였으나 면접시험에서 불합격한 사람으로서 필기시험을 면제받으려는 경우에 적습니다. ⑮상담실무경력사항 : 상담실무경력을 적습니다(해당자만 적습니다). ⑯응시수수료 반환 계좌번호: 응시자격 부적격자의 응시수수료 반환을 위한 것으로 반드시 본인 명의의 계좌번호를 적습니다. 2. 사진 : 최근 6개월 이내에 촬영한 모자 벗은 상반신 사진(3.5㎝×4.5㎝)을 부착합니다. 3. 유의사항 ①접수된 자격검정원서의 기재사항은 변경할 수 없습니다. ②제출된 서류는 반환하지 않습니다.