■ 경찰수사규칙 [별지 제23호서식]

임의동행 동의서

동행을 요구한 일시・장소

일 시 :

장 소 :

동행할 장소

동행의 이유

(사건 개요)

동행대상자

성 명 :

담당경찰관

소 속 :

계 급 :         성 명 :

본인은 위와 같은 내용으로 경찰관으로부터 동행을 요구받았고, 동행을 거부할 수 있는 권리와 언제든지 자유롭게 동행과정에서 이탈 또는 동행장소에서 퇴거할 수 있는 권리가 있음을 안내받았습니다. 이에, 자발적인 의사로 동행한 것임을 확인합니다.

0000.00.00.

위  본인

210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)