■ 경찰수사규칙 [별지 제29호서식]
		진술조서
성 명 : 주민등록번호 : 직 업 : 주 거 : 등록기준지 : 직장주소 : 연 락 처 : 자택전화 휴대전화 직장전화 전자우편(e-mail)
위의 사람은 피의자성명에 대한 죄명 피의사건에 관하여 0000.00.00. 소속관서명+ 부서명에 임의 출석하여 다음과 같이 진술하다.
1. 피의자와의 관계 저는 와 ○○○ 관계에 있습니다. 1. 피의사실과의 관계 저는 피의사실과 관련하여 ○○○ 자격으로서 출석하였습니다. 이 때 진술의 취지를 더욱 명백히 하기 위하여 다음과 같이 임의로 문답하다.
	210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)

위의 조서를 진술자에게 열람하게 하였던 바 진술한 대로 오기나 증감․변경할 것이 없다고 말하므로 서명(기명날인)하게 하다.

진 술 자

0000.00.00.

사법경찰관/리

계급

210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)