■ 경찰수사규칙 [별지 제36호서식]

권리 고지 확인서

성     명 :

주민등록번호 :                  ( 연령 세 )

주     거 :

본인은 0000.00.00. 00:00경 체포장소에서 체포·긴급체포·현행범인체포·구속되면서 피의사실의 요지, 체포·구속의 이유와 함께 변호인을 선임할 수 있고, 진술을 거부하거나, 변명을 할 수 있으며, 체포·구속적부심을 청구할 수 있음을 고지받았음을 확인합니다.

0000.00.00.

위 확인인

위 피의자를 체포·긴급체포·현행범인체포·구속하면서 위와 같이 고지하고 변명의 기회를 주었음(변명의 기회를 주었으나 정당한 이유 없이 기명날인 또는 서명을 거부함).

※ 기명날인 또는 서명 거부 사유:

0000. 00. 00.

소속관서

사법경찰관/리 계급

210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)