■ 경찰수사규칙 [별지 제36호의2서식] <신설 2024. 5. 24.>
( ) 영장 사본 교부 확인서
성 명:
주민등록번호: ( 세)
주 거:
본인은 0000. 00. 00. ( ):( )경 ( )에서 ( )영장의 사본을 교부받았으며, 제3자의 개인정보 유출, 사건관계인에 대한 보복행위 및 명예훼손, 증거인멸시 관계 법령에 따라 처벌될 수 있음을 확인하였습니다.
0000. 00. 00.
위 확인인				(서명 또는 인)
□ 위 피의자에게 ( )영장을 제시하고 영장 사본을 교부하려 하였으나, ( ) 이유로 수령을 거부하였음 □ 위 피의자에게 ( )영장을 제시하고 영장 사본을 교부하여 피의자가 이를 수령하였으나, 정당한 이유 없이 확인서에 기명날인 또는 서명하기를 거부하였음
0000. 00. 00.
소속관서
사법경찰관/리 계급			(서명 또는 인)