■ 경찰수사규칙 [별지 제89호서식]

고지 확인서

성     명 : 성명

주민등록번호 : 000000-0000000 ( 연령 세 )

주     거 : 주거

본인은 0000.00.00. 00:00경 수사장소에서 신문을 받기 전에 수사과정에서 법령위반, 인권침해 또는 현저한 수사권 남용이 있는 경우 검사에게 구제를 신청할 수 있음을 고지받았음을 확인합니다.

0000.00.00.

위 확인인

위 피의자를 신문하면서 위와 같이 고지하였음(위 피의자를 신문하면서 위와 같이 고지하였으나 정당한 이유 없이 기명날인 또는 서명을 거부함).

※ 기명날인 또는 서명 거부 사유:

0000.00.00.

소속관서

사법경찰관 계급

210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)