[별지 제3호서식]
		□ 국내결혼중개업							신고ㆍ등록관리대장
		□ 국제결혼중개업
① 신고ㆍ등록관청									② 최초신고ㆍ등록일자
③ 신고ㆍ등록번호									④ 교부번호
결혼중개 사무소 □ 주사무소 □ 분사무소			⑤ 상호						⑥ 사무소 대표자 성명
			⑦ 소재지						⑧ 전화번호
			⑨ 휴업일자						⑩ 휴업사유
			⑪ 폐업일자						⑫ 폐업사유
대표자			⑬ 성명						⑭ 주민등록번호/ 외국인등록번호
			⑮ 법인명						⑯ 법인등록번호
			⑰ 소재지						⑱ 전화번호
			⑲ 교육기관						⑳ 교육수료일자
임원			⑬ 성명			⑭ 주민등록번호				⑲ 교육기관
										⑳ 교육수료일자
			⑬ 성명			⑭ 주민등록번호				⑲ 교육기관
										⑳ 교육수료일자
신고ㆍ등록사항 변경내용
행정처분내역