■ 결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의4서식] <개정 2015.8.4.>
국제결혼 개인신상정보 확인서
	(앞쪽)
등록번호				발급일
인적사항	성명	생년월일
주소(도로명까지)
신상정보	혼인경력 및 자녀유무	[ ]초혼 재혼([ ]이혼, [ ]사별) 재재혼([ ]이혼, [ ]사별) 자녀([ ]유, [ ]무)
건강상태
직업(직종)		직장명
범죄경력
기타정보
「결혼중개업의 관리에 관한 법률」제10조의2, 같은 법 시행령 제3조의2 및 같은 법 시행규칙 제9조의2에 따라 상기인의 신상정보가 위와 같음을 확인합니다.
년 월 일
확인자(업체명, 대표자명)	(서명 또는 인)
귀하
동의서
「결혼중개업의 관리에 관한 법률」제10조의2 및 같은 법 시행령 제3조의2에 따라 본인의 신상정보가 사실과 틀림이 없음을 확인하고, 본인이 지정하는 사람에게 위 인적사항 및 신상정보를 제공하는데 동의합니다. 년 월 일
동의인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성시 유의사항 등

국제결혼중개업자는 「결혼중개업의 관리에 관한 법률」제10조의2 및 같은 법 시행령제3조의2 규정을 충분히 숙지한 후 작성하여야 합니다.

<작성시 유의사항>

가. 이용자와 결혼중개의 상대방으로부터 제출받은 서류를 「결혼중개업의 관리에 관한 법률」제10조의2제1항에 따른 공증절차를 이행한 후 국제결혼 개인신상정보 확인서를 작성합니다.

나. 이용자와 결혼중개의 상대방으로부터 작성 내용에 대한 사실 확인 및 신상정보 제공에 대한 서면 동의를 받아야 합니다.

다. 국제결혼 개인신상정보 확인서(증빙서류 포함)를 이용자와 상대방이 각각 이해할 수 있는 언어로 번역ㆍ제공한 후 이용자와 상대방이 모두 만남에 서면 동의한 경우에 만남을 주선하여야 합니다.

라. 국제결혼중개업자는 이용자가 서류 제출 또는 신상정보 제공에 대한 서면 동의를 거부하거나 거짓 정보를 제출한 사실이 확인되는 경우에는 결혼중개를 거부하여야 합니다.

<제출서류>

가. 최근 3개월 이내에 발행된 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호 및 같은 항 제3호에 따른 혼인관계증명서 및 가족관계증명서

나. 최근 6개월 이내에 발행된 「건강검진기본법」 제14조에 따라 건강검진기관으로 지정된 병원급 의료기관(정신건강의학과가 설치되지 아니한 의료기관의 경우 정신계통의 검사는 정신건강의학과 의사의 협조를 얻어 실시)이 발행한 건강진단서(후천성면역결핍증, 성병감염 및 정신질환 여부를 포함합니다.)

다. 최근 3개월 이내에 발행된 재직증명서, 사업자등록증 사본, 영농사실확인서 또는 그 밖에 직업이나 소득을 확인할 수 있는 서류

라. 최근 3개월 이내에 발행된 관할 경찰서장이 발행한 범죄경력조회 회신서(성폭력범죄, 가정폭력범죄, 아동학대, 성매매 알선 및 강요 관련 범죄경력과 최근 10년 이내의 금고이상의 형에 해당하는 범죄경력으로서 실효된 형을 포함합니다.)

마. 그 밖에 상대국의 법령에서 정하고 있는 사항에 관한 서류

<작성방법>

가. “인적사항” 란에는 전화번호, 이메일 등 개인정보가 유출될 수 있는 정보를 기재해서는 안됩니다. 주소는 도로명까지만 기재합니다.

나. “혼인경력 및 자녀유무”란에는 해당란에 체크(√)표시를 합니다.

다. ‘건강상태’ 란에는 후천성면역결핍증, 성병 및 정신질환, 그 밖에 결혼 여부의 결정에 중요한 건강정보를 적어야 합니다.

라. “직업”란에는 직종과 직장명을 기재합니다.

마. ‘범죄경력’ 란에는 성폭력범죄ㆍ가정폭력범죄ㆍ아동학대ㆍ성매매알선 및 강요 관련 범죄경력과 최근 10년이내의 금고이상의 형에 해당하는 범죄경력으로서 실효된 형을 포함하여 기재하여야 합니다.

바. ‘기타정보’ 란에는 법령에서 정하지 아니한 임의정보 중 혼인생활에 영향을 미칠 수 있는 정보와 상대방 국가의 법령에서 정하고 있는 사항을 기재합니다.