■ 송유관안전관리법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2014.8.4>

완성 [  ] ㆍ 사용 [  ] ㆍ 안전 [  ] 검사필증

상호(명칭)

사무소 소재지

대표자(성명)

생년월일

검사구역 및 시설

검 사 원 성 명

검 사 연 월 일

차 기 검 사 일

「송유관안전관리법」 제5조 및 제8조에 따라 송유관설치공사에 대한 완성 [  ]사용 [  ]안전 [  ] 검사 필증을 발급합니다.

년       월       일

한국가스안전공사 사장	직인

검사기관 주소 :

담 당 부 서 :

전화

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)