■ 소재ㆍ부품ㆍ장비산업 경쟁력 강화 및 공급망 안정화를 위한 특별조치법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 10. 1.>
특화선도기업 선정신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시			처리기간	90일
신청인	기업명		사업자등록번호
대표자		생년월일
기업 소재지		전화번호
업종		주 생산품
자산 총계		연구개발비
영업이익		당기순이익
기업규모		업종 분야
기업 현황	핵심전략기술 개요
매출액		연구개발비
지식재산권 보유 건수		전문연구인력 수
투자유치금액
「소재ㆍ부품ㆍ장비산업 경쟁력강화를 위한 특별조치법」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 특화선도기업 선정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산업통상부장관 귀하
신청인 제출서류	1. 특화선도기업 선정 관련 전략계획서 2. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 「주식회사 등의 외부감사에 관한 법률」 제4조에 따른 외부감사 대상 법인: 감사보고서 나. 가목 외의 자: 「상법」 제447조에 따른 재무제표 3. 핵심전략기술과 관련된 특허증 등 지식재산권 보유를 증명하는 서류(해당 지식재산권을 보유한 경우만 해당합니다) 4. 영 제20조제1항 각 호의 조합 또는 투자기구로부터 받은 투자 확인서(해당 투자를 받은 경우만 해당합니다) 5. 그 밖에 산업통상부장관이 핵심전략기술과 관련한 기술적 역량ㆍ생산능력이나 성장성 등을 평가하기 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항인 사업자등록증 기재 내용을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	심사	□	선정	□	선정서 발급
신청인
처리기관: 산업통상부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]