■ 소재ㆍ부품ㆍ장비산업 경쟁력 강화 및 공급망 안정화를 위한 특별조치법 시행규칙 [별지 제3호서식]
전문기업 확인신청서
기업명							설립일
대표자							생년월일
사업자등록번호							법인등록번호
업종							주 생산품
자산 총계			백만원				연구개발비			백만원
영업이익			백만원				당기순이익			백만원
기업규모							분야
종업원 수			총원( )명 석ㆍ박사 ( 명) 학사 이하 ( 명)
실무책임자			성명				소속
			직위				전자우편
			전화				회사 홈페이지
			팩스
소재지
[ 소재ㆍ부품ㆍ장비 매출액 명세 ] (단위: 백만원)
매출 발생 기준 연도(전년도)								기업의 총매출액(A)
소재ㆍ부품 또는 장비명								소재ㆍ부품ㆍ장비 매출액				상호출자제한 기업 중 자기 계열사 매출액
연번	제품명			표준산업 분류코드		HS 코드		국내매출액			수출액
1
소재ㆍ부품ㆍ장비 매출액 총계(B)						총매출액 중 소재ㆍ부품ㆍ장비 매출액 비율(B/A)						%
상호출자제한기업 중 자기계열사 매출액 총계(C)						소재ㆍ부품ㆍ장비 매출액 중 상호출자제한기업의 자기계열사 매출액 비율(C/B)						%
「소재ㆍ부품ㆍ장비산업 경쟁력강화를 위한 특별조치법」 제14조제1항, 같은 법 시행령 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 전문기업 확인을 신청합니다. 아울러, 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 전문기업 관리를 위해 제출한 정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 동의합니다.
년 월 일
신청기업 (서명 또는 인)
한국산업기술평가관리원장 귀하
첨부서류		1. 소재ㆍ부품ㆍ장비 매출액을 증명하는 서류 2. 소재ㆍ부품ㆍ장비 매출액 검토의견서(공인회계사, 세무사 또는 「중소기업진흥에 관한 법률」 제46조에 따른 경영지도사가 작성한 것으로 한정합니다) 3. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 「주식회사 등의 외부감사에 관한 법률」 제4조에 따른 외부감사 대상 법인: 감사보고서 나. 가목 외의 자: 「상법」 제447조에 따른 재무제표 4. 그 밖에 산업통상자원부장관이 전문기업 해당 여부를 확인하기 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류											수수료 없음
210mm×297mm[백상지 150g/㎡]