■ 액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙[별지 제34호서식]
액화석유가스 사용시설의 수리ㆍ개선 확인서
공급자	상호
	대표자
	소재지
수요자	상호
	대표자
	소재지
수리 또는 개선의 내용
조치내용
「액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙」 제48조제4항 및 같은 조 제5항제3호에 따라 수요자의 사용시설의 수리나 개선을 확인하고, 그 결과를 알려드립니다.
년 월 일
공급자			(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수 또는 구청장		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]