■ 송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2024. 7. 30.>
[ ] 재산적 보상 [ ] 주택매수 [ ] 주거환경개선비용 지원 청구서
※ 바탕색이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]안에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일									처리기간
청구인 (토지 또는 주택 소유자)	성 명									생년월일
	주 소
소재지 및 지번
토지	지목		용도			전체면적(㎡)			편입면적(㎡)		비 고
주택(물건)	구조 및 규격		용도			면적(㎡)			건폐율	사용승인일		비 고
소유권 외의 권리표시 (주택매수 청구의 경우만 해당합니다)	권리의 종류					주 소						성 명
「송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항 및 제5조제1항, 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 위와 같이 [ ] 토지의 재산적 보상 [ ] 주택의 매수 [ ] 주택의 주거환경개선비용 지원을 청구합니다.
년 월 일
청구인							(기명날인 또는 서명)
				귀하
첨부서류 (사업자 확인사항)	1. 소유자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부(주택매수 청구의 경우만 해당합니다) 2. 소유권 및 그 밖의 권리를 증명하는 서류 1부(주택매수 청구의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 사업자(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 확인할 수 있는 사업자를 말합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 사업자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 청구인이 첨부서류를 직접 제출해야 합니다.
청구인								(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]