■ 송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
토 지 조 서
사업의 종류 및 명칭
사업의 근거 및 고시일
사업자		성명(법인인 경우에는 명칭 및 대표자의 성명)
		주소
토지소유자		성명(법인인 경우에는 명칭 및 대표자의 성명)
		주소
토지의 명세
소재지	지번 (당초 지번)		지목	현실적인이용상황	전체면적	편입면적	용도지역 및 지구	관계인			비고
								성명또는명칭	주소	권리의 종류 및 내용
기명날인 또는 서명을 거부하거나 기명날인 또는 서명을 할 수 없는 사유
그 밖에 보상금액 산정에 필요한 사항
「송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 제5조제5항에 따라 위와 같이 토지조서를 작성합니다. 년 월 일 사업자 (인) 토지소유자 (기명날인 또는 서명) 관계인 (기명날인 또는 서명)
작 성 방 법
1. 이 서식은 토지소유자별로 작성합니다. 2. 해당 사업으로 인하여 토지가 분할되는 경우에는 분할 전의 지번은 지번(당초 지번)란에 ( )로 적습니다. 3. 관계인란에는 토지에 관한 소유권 외의 권리를 가진 자를 적습니다. 4. 공부상 면적과 실측 면적이 다른 경우에는 실측 면적을 비고란에 적습니다. 5. 도로부지인 경우에는 도로의 구분ㆍ이용상황 및 위치 등 그 특성을 참고사항란에 다른 참고사항과 같이 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]